一般社団法人 愛媛県訪問看護連携協議会

訪問看護のしくみ

• 訪問看護とは
• 訪問看護を利用するには

訪問看護サービスを利用するには

介護保険制度の訪問看護

介護保険制度では、訪問看護サービスを利用する前に、市区町村に要介護認定の申請を出します。

市区町村の調査により介護度が判定されると、市区町村から「介護保険被保険者証」が届きます。

要介護者は居宅介護支援事業所を選び市区町村にケアプラン作成の届け出をしてから、訪問看護ステーションなどに利用の申し込みをします。（利用者自身がケアプランを作成することもできます。）

要支援者は、地域包括支援センターに介護予防ケアプラン作成を依頼します。

医療保険制度の訪問看護

訪問看護の利用は主治医又は訪問看護ステーションに申し込みます。

訪問看護サービスはどこから

訪問看護ステーション（介護保険給付と医療保険給付の訪問看護）

利用者からの申し込みがあると、地域にある病院や診療所の医師（主治医）から指示書の交付を受けて訪問看護を行います。訪問看護の実施に際しては、利用方法などの説明を行い、利用者の同意を得てサービスを開始します。健康の維持、病状などの改善、緩和などの看護の必要を判断し、訪問看護を実施して、主治医に定期的に報告します。
※介護保険では、要介護者の場合、居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）が作成したケアプランに沿って訪問看護計画書を作成して訪問看護を行います。

訪問看護は、保健師、助産師（健康保険法の訪問看護のみ）、看護師、准看護師の有資格者が行います。理学療法士や作業療法士又は言語聴覚士も適当数配置されて、訪問看護の範疇でリハビリテーションを行います。
※介護保険制度では、訪問看護ステーションを複数使うことができます。

病院・診療所（介護保険給付と医療保険給付の訪問看護）

利用者や家族から申込みがあると、医師の指示に基づき訪問看護を実施します。主に、病院を退院する方が利用され、同じ機関に主治医が所属し診療に直結していること、ベッドを確保できるということで医療依存度の高い利用者の受け入れが可能です。また、退院後在宅療養への移行期に多く活用されます。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護（指定訪問看護事業所のみなし指定）

介護保険制度の地域密着型サービスで要介護者を対象とし、日中・夜間を通して、定期巡回サービス（巡回による日常生活の世話）、随時対応サービス、随時訪問サービスと訪問看護サービスを行います。1つの事業所で訪問介護と訪問看護を一体的に提供する「一体型」と訪問看護事業所と連携する「連携型」事業所があります。「一体型」事業所ではみなし指定を受け、看護職員を2.5人以上配置して医師の指示書に基づき訪問看護サービス（療養上の世話又は必要な診療の補助）を行います。

複合型サービス（指定訪問看護事業者のみなし指定）

介護保険制度の地域密着型サービスで、要介護度と医療ニーズが高い高齢者を対象とし、小規模多機能型居宅介護のサービスに加え、必要に応じて訪問看護を提供するサービスです。高齢者本人とその家族のニーズに応じ、通所、訪問（看護・介護）、宿泊サービスを一体的に提供します。みなし指定を受け、看護職員を2.5人以上配置して、医師の指示書に基づき、訪問看護サービスと通所・宿泊時の看護（療養上の世話又は必要な診療の補助）を行います。

※市町村・医療保険者などによる訪問指導

健康保険法等のもと、40歳以上の人を対象に、医療保険者が健康管理、生活習慣病の予防に対する特定保健指導を行います。市町村は健康増進法のもとに訪問指導を行います。

また、介護保険法のもと、65歳以上の対象者への訪問指導は、地域支援事業の中で実施されます。

訪問看護サービスの主な内容は

病状・障がいの観察と看護、健康管理

心身の状態を観察し、以上の早期発見や再発防止の為の看護を行います。

療養生活指導

日常生活のリズムを整え、食事、排泄、運動など様々な療養上の助言を行い、健康状態の維持・改善を図ります。

服薬管理

薬の効果確認や服薬に関する助言、副作用の観察を行います。

食事、水分・栄養摂取の管理・排泄ケア

脱水、栄養障害、誤嚥の危険性や排泄トラブルなどを判断し適切な看護を行います。

清拭・洗髪・入浴介助・陰部洗浄など清潔ケア

皮膚などを清潔に保ち、心身の状態、皮膚のトラブルや関節の動きなどを観察し、皮膚科処置も行います。特に病状が不安定、体動制限がある場合などは看護師が行います。

終末期ケア・緩和ケア

痛みや倦怠感、苦痛緩和の看護、医療処置だけでなく家族も含めて精神的な支援、医師や介護スタッフなど関係者との連携、緊急時の対応などを行います。

リハビリテーション

要介護状態の悪化防止、機能訓練、安楽な体位。褥瘡や肺炎など二次障害や合併症を防止します。

認知症や精神障がい者の看護

心身の状態を観察し、服薬・コミュニケーションの援助や生活リズムの調整などの助言と看護を行います。

家族等の支援

家族の介護負担を軽減し、よりよい家族関係が保たれるように支援します。本人にとって安全で安楽な介護方法を助言します。

社会資源の活用

さまざまなサービスを効果的に活用し、利用者が自立した生活を営めるように相談・助言を行います。

褥瘡や創傷の処置

医師の指示に基づき処置を行います。また、褥瘡予防の相談・助言を行います。

医療機器などの操作援助・管理

膀胱留置カテーテル、経管栄養、在宅酸素療法、人工呼吸器、気管カニューレ、人工肛門などを管理すると共に、相談助言、緊急時対応を行います。

その他医師の指示による診療の補助業務

医師と密な連携を図り、安全性を確認して適切に処置を行います。